Вступ
Серед пацієнтів з розсіяним склерозом (РС) стомлюваність є одним з найбільш поширених і водночас одним з найбільш виснажливих симптомів. Незважаючи на значну поширеність і великий вплив, стомлюваність все ще погано вивчена і часто недооцінюється через її складності і суб'єктивний характер. В останні роки з'явилося багато нових наукових публікацій в галузі неврології, психіатрії, психології, медицини сну і радіології, які пролили світло на потенційні причини, наслідки та лікування стомлюваності, пов'язаної з РС. Значну актуальність має ідентифікація первинних і вторинних механізмів розвитку стомлюваності при РС, розробка інструментів для оцінки втоми у пацієнтів з РС і створення доступних підходів до лікування цієї дуже поширеною і складної проблеми.
Скарги на підвищену стомлюваність мають від 70% до 90% пацієнтів з РС і у багатьох випадках саме це порушення стає основною причиною інвалідизації хворих з легким перебігом РС або з рецидивно-ремітуючою формою захворювання.
У багатьох пацієнтів швидка стомлюваність є єдиним найбільш виснажливим симптомом, що перевершує біль і навіть фізичну непрацездатність. Стомлюваність також спричинює значні соціально-економічні наслідки, включаючи часту тимчасову непрацездатність і, в деяких випадках, втрату роботи.
Нарешті, необхідно відзначити, що швидка стомлюваність у пацієнтів з РС може бути багатофакторним феноменом. Крім імунологічних порушень, розсіяний склероз пов'язаний з підвищеною поширеністю інших патологій, які сприяють стомленню, включаючи депресію і деякі порушення сну.
Первинна і вторинна стомлюваність при РС
Клінічно стомлюваність поділяється на первинну втому, що є частиною процесу захворювання РС і вторинну, при якій стомлюваність є ускладненням розсіяного склерозу (наприклад, викликаним спастичностью, що заважає сну).
Первинна стомлюваність – це втома, пов'язана з процесом захворювання РС. Можливі патофізіологічні механізми включають запалення мозку, вплив циитокінів, нейроендокринні порушення, структурні зміни головного мозку або вегетативну дисфункцію (Рис. 1). Втома може спостерігатися в основному під час рецидивів і зменшуватися після початку фази ремісії. Це можна розглядати як непрямий докази того, що запальна діяльність мозку здатна бути важливою причиною втоми. Деякі дослідження показали кореляцію між тяжкістю втоми і активністю запальних захворювань, а інші ні.
Прийнято вважати, що основними причинами розвитку первинної стомлюваності при РС є такі порушення:
- підвищений рівень цитокінів;
- зниження рівнів кортизолу та дегідроепіандростерона (ДГЕА);
- втрата аксонів і зміна мозкової активації.
Вторинна стомлюваність визначається як втома через ускладнення РС, включаючи порушення сну, депресію, зниження активності та інші фактори. Лікування вторинної втоми направлене на провокуючі фактори, серед яких у першу чергу можна назвати наступні:
- порушення сну;
- синдром неспокійних ніг;
- порушення дихання уві сні;
- хронічне безсоння і порушення циркадного ритму;
- депресія;
- підтип РС і ступінь тяжкості захворювання;
- ятрогенні механізми.
В останньому випадку розвиток підвищеної стомлюваності може бути пов'язаний з прийманням лікарських засобів з груп бензодіазепінів, анальгетиків і анксіолітиків. Імуномодулююча та імуносупресивна терапії також можуть викликати або посилювати відчуття втоми.
Точний патогенез підвищеної стомлюваності при РС і її першопричини все ще залишаються неясними. Основною перешкодою на шляху до розуміння цього явища є відсутність загальновизнаного діагностичного критерію.
Наразі для визначення підвищеної стомлюваності у хворих з РС застосовуються кілька шкал, найбільш поширеним з яких є наступні:
- шкала оцінки вираженості втоми (Fatigue Severity Scale, FSS);
- модифікована шкала оцінки впливу втоми на різні сфери життєдіяльності хворих (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS);
- описова шкала оцінки втоми (Fatigue Descriptive Scale, FDS).
Діагностика стомлюваності при РС
При опитуванні пацієнта з РС в ході діагностики підвищеної стомлюваності слід пам'ятати і про необхідність скринінгу на інші супутні патології – такі як порушення сну або депресія (Рис. 2).
Основні моменти процесу діагностики зводяться до наступних тем:
- початкове опитування;
- оцінка сонливості;
- скринінг для оцінки депресії;
- кількісна оцінка стомлюваності (за допомогою відповідних шкал);
- наявність інших захворювань.
Лабораторні дослідження для виявлення поширених гематологічних і метаболічних порушень повинні розглядатися як частина початкового процесу скринінгу. Дослідження на рівень заліза, в тому числі рівня феритину, можуть бути виправдані, якщо у пацієнта є непереносимість фізичного навантаження або симптоми синдрому неспокійних ніг, оскільки клінічно значимий дефіцит заліза може бути не виявлений при звичайних аналізах крові.
Рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти слід оцінювати у пацієнтів з надмірним вживанням алкоголю або підозрою на дефіцит поживних речовин.
Необхідність призначення досліджень щитовидної залози слід розглядати, якщо у пацієнта спостерігаються системні симптоми, які свідчать про гіпер- або гіпотиреоз (коливання ваги, зміни шкіри, непереносимість спеки). Лікар також повинен призначити дослідження крові для оцінки рівнів 25-гідроксивітаміну D (первинна циркулююча форма вітаміну D), оскільки дефіцит вітаміну D часто зустрічається при інших захворювання, а також пов'язаний з дисфункцією скелетних м'язів.
Основні методи лікування підвищеної стомлюваності при РС
Нефармакологічне лікування
Нефармакологічні підходи до лікування стомлюваності, пов'язаної з розсіяним склерозом, включають методи енергозбереження, фізичні вправи, увагу до гігієни сну і його поліпшення. Більшість досліджень (але не всі) показують, що аеробні вправи з помірною інтенсивністю корисні при втомі, пов'язаній з РС. Кокранівський систематичний огляд фізичних вправ при розсіяному склерозі показав, щонайменше, наявність помірної користі при лікуванні стомлюваності, пов'язаної з РС, на відміну від багатьох препаратів, які використовуються по цьому призначенню. Гігієна сну може бути корисна для максимізації ефективності сну і, таким чином, для запобігання хронічному недосипанню. Багато пацієнтів з РС використовують засоби комплементарної і альтернативної медицини для зниження втомлюваності, пов'язаної з РС, але ефективність дієтичних добавок і більшості інших подібних методів лікування залишається не доведеною.
В останні роки з'явилися дані про деяку ефективність когнітивно-поведінкової терапії та релаксаційної терапії для зниження стомлюваності у пацієнтів з РС.
Медикаментозна терапія
Ряд фармакологічних методів лікування були вивчені для лікування втоми у пацієнтів з РС. Більшість з цих досліджень мали невеликі розміри вибірки, коротку тривалість лікування і значні ефекти плацебо. У результаті в США в даний час не існує схвалених FDA (Управління з продовольства і медикаментів США) ліків для лікування підвищеної стомлюваності, пов'язаної з РС, і всі препарати, які призначаються в подібних випадках (амантадин, пемолин, модафинил і деякі інші) використовуються поза зареєстрованими показаннями.
Висновки
Підвищена стомлюваність є одним з найбільш інвалідизуючих симптомів розсіяного склерозу і вона вимагає комплексного підходу. Хоча лікування стомлюваності, пов'язаної з РС, є складним завданням, ідентифікація виліковних етіологій і використання системного підходу можуть полегшити швидку діагностику і лікування, сприяти виявленню виліковних причин і в кінцевому підсумку забезпечать значний позитивний вплив на пацієнта.
Список літератури:
- Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 1994;21(1):9-14.
- Wood B, van der Mei I, Ponsonby AL, et al. Prevalence and concurrence pf anxiety, depression, and fatigue over time in multiple sclerosis. Mult Scler. 2012;19(2):217-224.
- Stuke K, Flachenecker P, Zetti UK, et al. Symptomatology of MS: results from the German MS Registry. J Neurol. 2009;256(11):1932-1935.
- Patejdl R, Penner IK, Noack TK, Zettl UK. Multiple sclerosis and fatigue: a review on the contribution of inflammation and immune-mediated neurodegeneration. Autoimmun Rev. 2016;15(3):210-220.
- Nourbakhsh B, Azevedo C, Nunan-Saah J, et al. Longitudinal associations between brain structural changes and fatigue in early MS. Mult Scler Relat Disord. 2016;5:29-33.
