| |
для людей з вадами зору

Стомлюваність при розсіяному склерозі: фізіологічні механізми, діагностика і лікування

Вступ

Серед пацієнтів з розсіяним склерозом (РС) стомлюваність є одним з найбільш поширених і водночас одним з найбільш виснажливих симптомів. Незважаючи на значну поширеність і великий вплив, стомлюваність все ще погано вивчена і часто недооцінюється через її складності і суб'єктивний характер. В останні роки з'явилося багато нових наукових публікацій в галузі неврології, психіатрії, психології, медицини сну і радіології, які пролили світло на потенційні причини, наслідки та лікування стомлюваності, пов'язаної з РС. Значну актуальність має ідентифікація первинних і вторинних механізмів розвитку стомлюваності при РС, розробка інструментів для оцінки втоми у пацієнтів з РС і створення доступних підходів до лікування цієї дуже поширеною і складної проблеми.

Скарги на підвищену стомлюваність мають від 70% до 90% пацієнтів з РС і у багатьох випадках саме це порушення стає основною причиною інвалідизації хворих з легким перебігом РС або з рецидивно-ремітуючою формою захворювання.

У багатьох пацієнтів швидка стомлюваність є єдиним найбільш виснажливим симптомом, що перевершує біль і навіть фізичну непрацездатність. Стомлюваність також спричинює значні соціально-економічні наслідки, включаючи часту тимчасову непрацездатність і, в деяких випадках, втрату роботи.

Нарешті, необхідно відзначити, що швидка стомлюваність у пацієнтів з РС може бути багатофакторним феноменом. Крім імунологічних порушень, розсіяний склероз пов'язаний з підвищеною поширеністю інших патологій, які сприяють стомленню, включаючи депресію і деякі порушення сну.

Первинна і вторинна стомлюваність при РС

Клінічно стомлюваність поділяється на первинну втому, що є частиною процесу захворювання РС і вторинну, при якій стомлюваність є ускладненням розсіяного склерозу (наприклад, викликаним спастичностью, що заважає сну).

Первинна стомлюваність – це втома, пов'язана з процесом захворювання РС. Можливі патофізіологічні механізми включають запалення мозку, вплив циитокінів, нейроендокринні порушення, структурні зміни головного мозку або вегетативну дисфункцію (Рис. 1). Втома може спостерігатися в основному під час рецидивів і зменшуватися після початку фази ремісії. Це можна розглядати як непрямий докази того, що запальна діяльність мозку здатна бути важливою причиною втоми. Деякі дослідження показали кореляцію між тяжкістю втоми і активністю запальних захворювань, а інші ні.

Первинні і вторинні причини підвищеної стомлюваності при розсіяному склерозі.
Рис. 1. Первинні і вторинні причини підвищеної стомлюваності при розсіяному склерозі.

Прийнято вважати, що основними причинами розвитку первинної стомлюваності при РС є такі порушення:

  • підвищений рівень цитокінів;
  • зниження рівнів кортизолу та дегідроепіандростерона (ДГЕА);
  • втрата аксонів і зміна мозкової активації.

Вторинна стомлюваність визначається як втома через ускладнення РС, включаючи порушення сну, депресію, зниження активності та інші фактори. Лікування вторинної втоми направлене на провокуючі фактори, серед яких у першу чергу можна назвати наступні:

  • порушення сну;
  • синдром неспокійних ніг;
  • порушення дихання уві сні;
  • хронічне безсоння і порушення циркадного ритму;
  • депресія;
  • підтип РС і ступінь тяжкості захворювання;
  • ятрогенні механізми.

В останньому випадку розвиток підвищеної стомлюваності може бути пов'язаний з прийманням лікарських засобів з груп бензодіазепінів, анальгетиків і анксіолітиків. Імуномодулююча та імуносупресивна терапії також можуть викликати або посилювати відчуття втоми.

Точний патогенез підвищеної стомлюваності при РС і її першопричини все ще залишаються неясними. Основною перешкодою на шляху до розуміння цього явища є відсутність загальновизнаного діагностичного критерію.

Наразі для визначення підвищеної стомлюваності у хворих з РС застосовуються кілька шкал, найбільш поширеним з яких є наступні:

  • шкала оцінки вираженості втоми (Fatigue Severity Scale, FSS);
  • модифікована шкала оцінки впливу втоми на різні сфери життєдіяльності хворих (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS);
  • описова шкала оцінки втоми (Fatigue Descriptive Scale, FDS).

Діагностика стомлюваності при РС

При опитуванні пацієнта з РС в ході діагностики підвищеної стомлюваності слід пам'ятати і про необхідність скринінгу на інші супутні патології – такі як порушення сну або депресія (Рис. 2).

Системний підхід до діагностики підвищеної стомлюваності при розсіяному склерозі
Рис. 2. Системний підхід до діагностики підвищеної стомлюваності при розсіяному склерозі.

Основні моменти процесу діагностики зводяться до наступних тем:

  • початкове опитування;
  • оцінка сонливості;
  • скринінг для оцінки депресії;
  • кількісна оцінка стомлюваності (за допомогою відповідних шкал);
  • наявність інших захворювань.

Лабораторні дослідження для виявлення поширених гематологічних і метаболічних порушень повинні розглядатися як частина початкового процесу скринінгу. Дослідження на рівень заліза, в тому числі рівня феритину, можуть бути виправдані, якщо у пацієнта є непереносимість фізичного навантаження або симптоми синдрому неспокійних ніг, оскільки клінічно значимий дефіцит заліза може бути не виявлений при звичайних аналізах крові.

Рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти слід оцінювати у пацієнтів з надмірним вживанням алкоголю або підозрою на дефіцит поживних речовин.

Необхідність призначення досліджень щитовидної залози слід розглядати, якщо у пацієнта спостерігаються системні симптоми, які свідчать про гіпер- або гіпотиреоз (коливання ваги, зміни шкіри, непереносимість спеки). Лікар також повинен призначити дослідження крові для оцінки рівнів 25-гідроксивітаміну D (первинна циркулююча форма вітаміну D), оскільки дефіцит вітаміну D часто зустрічається при інших захворювання, а також пов'язаний з дисфункцією скелетних м'язів.

Основні методи лікування підвищеної стомлюваності при РС

Нефармакологічне лікування

Нефармакологічні підходи до лікування стомлюваності, пов'язаної з розсіяним склерозом, включають методи енергозбереження, фізичні вправи, увагу до гігієни сну і його поліпшення. Більшість досліджень (але не всі) показують, що аеробні вправи з помірною інтенсивністю корисні при втомі, пов'язаній з РС. Кокранівський систематичний огляд фізичних вправ при розсіяному склерозі показав, щонайменше, наявність помірної користі при лікуванні стомлюваності, пов'язаної з РС, на відміну від багатьох препаратів, які використовуються по цьому призначенню. Гігієна сну може бути корисна для максимізації ефективності сну і, таким чином, для запобігання хронічному недосипанню. Багато пацієнтів з РС використовують засоби комплементарної і альтернативної медицини для зниження втомлюваності, пов'язаної з РС, але ефективність дієтичних добавок і більшості інших подібних методів лікування залишається не доведеною.

В останні роки з'явилися дані про деяку ефективність когнітивно-поведінкової терапії та релаксаційної терапії для зниження стомлюваності у пацієнтів з РС.

Медикаментозна терапія

Ряд фармакологічних методів лікування були вивчені для лікування втоми у пацієнтів з РС. Більшість з цих досліджень мали невеликі розміри вибірки, коротку тривалість лікування і значні ефекти плацебо. У результаті в США в даний час не існує схвалених FDA (Управління з продовольства і медикаментів США) ліків для лікування підвищеної стомлюваності, пов'язаної з РС, і всі препарати, які призначаються в подібних випадках (амантадин, пемолин, модафинил і деякі інші) використовуються поза зареєстрованими показаннями.

Висновки

Підвищена стомлюваність є одним з найбільш інвалідизуючих симптомів розсіяного склерозу і вона вимагає комплексного підходу. Хоча лікування стомлюваності, пов'язаної з РС, є складним завданням, ідентифікація виліковних етіологій і використання системного підходу можуть полегшити швидку діагностику і лікування, сприяти виявленню виліковних причин і в кінцевому підсумку забезпечать значний позитивний вплив на пацієнта.

Список літератури:

  1. Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 1994;21(1):9-14.
  2. Wood B, van der Mei I, Ponsonby AL, et al. Prevalence and concurrence pf anxiety, depression, and fatigue over time in multiple sclerosis. Mult Scler. 2012;19(2):217-224.
  3. Stuke K, Flachenecker P, Zetti UK, et al. Symptomatology of MS: results from the German MS Registry. J Neurol. 2009;256(11):1932-1935.
  4. Patejdl R, Penner IK, Noack TK, Zettl UK. Multiple sclerosis and fatigue: a review on the contribution of inflammation and immune-mediated neurodegeneration. Autoimmun Rev. 2016;15(3):210-220.
  5. Nourbakhsh B, Azevedo C, Nunan-Saah J, et al. Longitudinal associations between brain structural changes and fatigue in early MS. Mult Scler Relat Disord. 2016;5:29-33.

https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/Documents/MS-in-focus-19-Fatigue-English.pdf

Симптоми РС
Популярні матеріали
Особисті історії
Історія Катерини Стандартюк

Катерина Стандартюк розповідає про свою історію життя з розсіяним склерозом. Неправильний початковий діагноз, стрімке погіршення стану, б... Читати далі ...

Історія Дмитра Поліщука

Мне 29 лет и у меня рассеянный склероз. Этот диагноз мне поставили в 2017 году. Проявился он онемением головы, с ощущением как будто меня... Читати далі ...

Історія Євгена Бочкарьова

Я болею рассеяным склерозом на протяжении 7 лет. Симптоматика рассеяного склероза началась в возрасте где-то 20 лет. Немели пальцы, была... Читати далі ...