Спастичність є частим симптомом розсіяного склерозу (РС). Це порушення зазвичай починається як відчуття скутості або напруженості м’язів, особливо після періоду тривалої бездіяльності, наприклад, поїздки на великі відстані в автомобілі або після ранкового пробудження. Коли людина починає рухатися, відчуття часто зникає. Проте, згодом, якщо скутість є спастичною, вона, ймовірно, буде поступово посилюватися, поки не почне дошкуляти хворому протягом більшої частини часу.
Спастичність викликана змінами в головному або спинному мозку, які є результатом процесу захворювання при РС. Інші неврологічні захворювання, які впливають на мозок або спинний мозок, також призводять до спастичності, наприклад, інсульт, пошкодження спинного мозку (травма хребтового стовбура), черепно-мозкова травма або вроджені захворювання, такі як церебральний параліч. Ці зміни призводять до того, що м’язи втрачають плавний ритм нормальних скорочень і розслаблень, який є результатом того, що м’язи починають працювати, коли це необхідно, і припиняють свою роботу, коли це не потрібно. Наприклад, коли людина згинає коліно, м’язи, які випрямляють коліно, розслабляються, щоб нога згиналася легко і плавно. І навпаки, коли людина випрямляє коліно, м’язи, які згинають коліно, розслабляються і дозволяють випрямити кінцівку.
Коли спастичність посилюється, це може бути пов’язаним з м’язовими спазмами або ритмічними м’язовими скороченнями і розслабленнями – явищем, що називається клонус. М’язові спазми можуть виникати без видимої причини або, наприклад, вони можуть бути реакцією на дотик до ноги. Клонус – це мимовільне повторюване скорочення м’язів, яке зазвичай найбільш помітне в щиколотці, коли на підлозі знаходиться лише подушечка стопи. Клонус можна зупинити, злегка висунувши стопу вперед так, щоб п’ята також торкалася підлоги, і, якщо потрібно, застосувати сильний, постійний тиск на зігнуте коліно, щоб допомогти п’яті притиснутися до підлоги.
Спастичність може бути незручною, навіть болючою, вона може заважати ходьбі, статевому життю та знижувати самооцінку. Сильна спастичність, якщо її не лікувати, може викликати контрактури та деформації суглобів.
Вплив спастичності на якість життя
Результати нещодавнього дослідження, проведеного у Великій Британії, були опубліковані в журналі Multiple Sclerosis and Related Disorders. З 701 учасника дослідження з клінічно визначеним РС 85,4 відсотка (599 осіб) повідомили про наявність у них певного ступеня спастичності. Дослідження показало, що за присутності інших факторів, таких як втома, тривожність та обмеженість рухової діяльності, спастичність мала значний прямий зв’язок з якістю життя людини (ЯЖ). Оскільки при РС спастичність зазвичай поступово стає більш серйозною, загальна ЯЖ хворого також значно погіршується.
Дослідження показало, що спастичність може мати негативний вплив на психологічне здоров’я та соціальні ролі людини. Це порушення може вплинути на стосунки, роботу та планування на майбутнє. Також учасники повідомили, що їхні тривожність, депресія, низька самооцінка та локус контролю (віра в свою здатність контролювати події у власному житті) зазнавали впливу з боку спастичності. Крім депресії, був виявлений значний зв’язок між спастичністю і втомою, болем і дисфункцією сечового міхура.
Знижена працездатність і збільшення навантаження на партнера по догляду є важливим фактором значного фінансового тягаря, пов’язаного зі спастичністю. Хоча необхідні додаткові дослідження, щоб краще зрозуміти повний вплив спастичності на людей з РС, автори цього дослідження наголошують на важливості раннього та тривалого лікування спастичності, щоб максимізувати рухливість і запобігти втраті продуктивності.
Симптоми спастичності
Хоча спастичність може виникнути в будь-якому м’язі людського тіла, вона зазвичай найчастіше вражає ноги. Хворий також можете страждати від спастичності м’язів рук, м’язів спини та тулуба, а також у ділянці суглобів. Спастичність має тенденцію бути асиметричною – це означає, що хворий можете помітити, що вона проявляється сильніше або виникає частіше з одного боку тіла, ніж з іншого.
Найчастіше при спастичності спостерігаються наступні симптоми:
- підвищений тонус м'язів;
- утруднення рухливості ураженої ділянки;
- відчуття тяжкості;
- скутість;
- судоми;
- болючість.
Судоми можуть посилюватися, коли людина прокидається вранці або вночі, коли вона намагається заснути.
При РС спастичність впливає на всіх по-різному, і вона може проявлятися різними непередбачуваними способами у кожної людини – навіть протягом одного й того самого дня.
Види спазмів
Існує кілька видів м’язових спазмів, які можуть виникнути при РС, включаючи такі:
- Спазми розгиначів. Ці спазми виникають, коли кінцівка (зазвичай це нога) стає надто напруженою, і людина не може зігнути суглоб, через що кінцівка відходить від тіла. Ці спазми зазвичай впливають на чотириголовий м’яз, великі м’язи на передній частині стегна, викликаючи випрямлення гомілки. Спазми привідних м’язів, розташованих на внутрішній стороні гомілки, зустрічаються рідше, але можуть спричинити щільне змикання ніг, що ускладнює спробу їх розділення.
- Спазми згиначів. При цих спазмах кінцівки згинаються (скорочуються) у напрямку до тіла. Цей тип спазмів найчастіше вражає ноги, особливо підколінні сухожилля або згиначі стегна.
- Клонус. Цим терміном описується стан, коли у хворого м'язи постійно смикаються або сіпаються, подібно до того, як це відбувається при деяких типах судом. Найпоширеніші форми клонусу – це коли нога швидко та багаторазово стукає об підлогу, або коли коліно або гомілковостопний суглоб неодноразово смикаються після стимуляції, наприклад постукування по суглобу (але реагуючи нормальною реакцією на один удар).
- Скутість. Скутість можна розглядати як легку спастичність. Хоча цей симптом не є настільки драматичним, як деякі з описаних вище спазмів, проте, коли м’язи розслабляються надто повільно, це може викликати проблеми при ходьбі або використанні рук і пальців для виконання точних, скоординованих рухів (порушення тонкої моторики). У деяких випадках скутість може не становити великої проблеми. У інших випадках вона може викликати проблеми з рухливістю або бути досить болючою і заважати виконанню повсякденних завдань.
Одним із класичних проявів спастичності є так звані «обійми РС» – це явище спостерігається тоді, коли виникають спазми невеликих м’язів між ребрами пацієнта.
Оцінка спастичності та визначення цілей терапії
Перше завдання, що стоїть перед лікарем перед початком лікування – оцінити негативний або можливий позитивний вплив спастичності. Лікування слід розглядати лише у пацієнтів із явним негативним впливом. Іншим важливим аспектом є оцінка можливих факторів, що викликають або посилюють спастичність. Найбільш поширеними причинами підвищеної спастичності є інфекції (особливо інфекції сечовивідних шляхів) і біль. Іншими провокуючими факторами є закрепи, пролежні, тромбоз і надмірна втома. Температура навколишнього середовища може впливати на ступінь спастичності по-різному: тепло може підвищити спастичність за феноменом Утхоффа, тоді як низька температура навколишнього середовища здатна підвищувати чутливість м’язових волокон, таким чином збільшуючи рефлекторну активність. Іншими важливими факторами, що сприяють виникненню спастичності, є тривале сидіння в інвалідному візку, тривале перебування в положенні лежачи та емоційний стрес. Усі ці фактори необхідно враховувати і, якщо можливо, їх слід виключити/лікувати.
Оцінку спастичності можна зробити за допомогою модифікованої шкали спастичності Ешворта (Modified Ashworth Scale). Попри те, що надійність методу є прийнятною, ця шкала рекомендована лише для первинної оцінки і не є достатньо інформативною на подальших етапах. У зв’язку з різним розподілом спастичності в різних групах м’язів (верхні та/або нижні кінцівки, м’язи тулуба тощо) важливо перевірити та зафіксувати розподіл і вплив спастичності в різних частинах тіла. Іншою проблемою оцінки тяжкості спастичності є зміна ступеня в залежності від різних факторів (активність, постава, настрій, втома). Тому така оцінка повинна проводитися стандартизовано.
Лікування спастичності при розсіяному склерозі
Можливими цілями лікування є покращення рухів та функцій, зменшення функціональних порушень неправильного положення, покращення рухливості та незалежності, зменшення болю, пов’язаного зі спастичністю, та спазмів, уникнення довгострокових ускладнень (наприклад, механічного розтягнення, контрактур, пролежнів) та полегшення дотримання особистої гігієни. Таким чином зменшується потреба в сторонній допомозі. Варто підкреслити, що зниження м’язового тонусу не є важливою метою.
Немедикаментозне лікування
Фізіотерапія, як правило, вважається основним варіантом лікування спастичності, хоча доказів про ефективність таких втручань або досить мало (фізіотерапія, водна терапія, структурована програма вправ) або їх немає взагалі (черезшкірна електростимуляція нервів, вібромасаж). На додаток до активних тренувань і заходів для зниження м’язового тонусу, пацієнтів з РС слід проінструктувати щодо обмеження тривалості перебування у позі, яка викликає спастичність (наприклад сидіння). Для пацієнтів із тяжкою спастичною або фіксованою контрактурою може бути корисним гіпсування, особливо у зв’язку зі зменшенням амплітуди рухів. Пацієнтам з РС зазвичай не рекомендуються нейрохірургічні втручання (дорсальні ризотомії, операції в зоні входу дорсального корінця) та ортопедичні втручання (звільнення та переміщення сухожилля).
Оральні антиспастики
У пацієнтів зі спастичними синдромами з явним негативним впливом на повсякденне життя, і які не реагують на загальні заходи та фізіотерапію, першим варіантом лікування є пероральні антиспастики. Через різні механізми дії комбінація декількох таких засобів може мати адитивний ефект. Крім того, деякі з цих препаратів можуть посилити слабкість, що призведе до негативного впливу на силу, стійкість постави та ходи. Після початку пероральної антиспастичної терапії необхідна ретельна оцінка можливих побічних ефектів і негативного впливу. Лікування також слід припинити, якщо не виявлено позитивного ефекту.
Антиспастики для інтратекального введення
Лікарі зазвичай пропонують встановлення інтратекальної помпи для подачі антиспастика тоді, коли спастичність від помірного до сильного ступеня важкості погано контролюється пероральними препаратами, або коли побічні ефекти — сонливість, запаморочення, слабкість, нудота та головний біль — стають занадто вираженими. За допомогою спеціального імплантованого насоса до спинного мозку потрапляє набагато більше ліків, ніж у разі приймання таблеток, тому пацієнт потребує помітно меншої дози ліків. Це призводить до меншої кількості побічних ефектів. Насос, який хірургічно імплантується в черевну порожнину, доставляє рідкі ліки в спинномозкову рідину через катетер у хребті. Це зручно для більшості людей і не заважає їм рухатися. Насос програмується на безперервне вивільнення ліків і доставку потрібної кількості препарату в потрібний час для кожного конкретного пацієнта.
Приблизно один раз на кожні сім років, коли повністю виснажується батарейка насоса, його потрібно замінювати. Кожні чотири з половиною місяці пацієнт повинен звернутися до лікаря для поповнення ліків. Для деяких людей інтратекальний насос є надзвичайно ефективним способом лікування, але, на жаль, результативність цього методу проявляється далеко не у всіх хворих зі спастичністю.
Висновки
Спастичні синдроми є дуже поширеними та інвалідизуючими у пацієнтів з РС. Спастичність при РС впливає не тільки на рухові функції, але й на різні види діяльності та соціальну активність. Перед початком лікування слід ретельно оцінити спастичність та визначити можливі тригери; починати фармакологічне лікування слід лише у пацієнтів з негативним функціональним впливом. Треба обов’язково брати до уваги можливі негативні наслідки лікування, особливо погіршення постуральної стабільності через втрату компенсуючих спастичних груп м’язів та посилення слабкості м’язів тулуба.
Джерела:
https://momentummagazineonline.com/controlling-spasticity/
https://www.verywellhealth.com/spasticity-in-multiple-sclerosis-2440814
