Розсіяний склероз (РС) є найпоширенішим аутоімунним захворюванням центральної нервової системи (ЦНС), а спастичність є одним із найбільш інвалідизуючих симптомів РС. Це явище спостерігається у більш ніж 80% хворих на РС у певний момент захворювання і пов’язане з порушенням здатності самостійно пересуватися, болем та розвитком контрактур. Окрім кумулятивного структурного пошкодження, нейрозапалення, що виникає при РС, призводить до динамічних змін у моторній функції та м’язовому тонусі, які спричинені цитокінами, простагландинами, активними формами кисню та гормонами стресу, що впливають на нейронні ланцюги, а отже, і на спастичність. Ситуація ускладнюється ще й тим фактом, що деякі лікарські засоби, що використовуються для імунотерапії РС, можуть погіршити спастичність, а препарати, що використовуються для симптоматичного лікування спастичності, мають потенціал для зміни функції імунних клітин та самого імунітету ЦНС.
Спастичність при РС – симптом, що погіршує перебіг хвороби
При РС спастичність супроводжується підвищеним тонусом м'язів і їх спазмами при скороченні, ускладнюючи рухи пацієнта.
Це складний симптом РС, оскільки він може траплятися час від часу, тобто він не спостерігається регулярно, його прояви можуть відрізнятися від пацієнта до пацієнта, і вони навіть можуть різнитися у однієї і тієї ж людини в різний час.
За оцінками деяких вчених, від 60 до 90% людей з РС мають прояви спастичності у певний момент.
Згідно з сучасними уявленнями вчених спастичність при РС виникає внаслідок демієлінізації та/або дегенерації аксонів у низхідних гальмівних рухових шляхах ЦНС (кортикоспінальний, медіальний ретикулоспінальний, латеральний вестибулярний та дорсальний ретикулоспінальні тракти), що спричиняє гальмування скорочення м’язів.
Спастичність – це ненормальне підвищення м’язового тонусу або скутості, що впливає на ходьбу, рівновагу та іноді на мову. Це викликається пошкодженням нервових шляхів, які контролюють рух. Спастичність при розсіяному склерозі може варіюватися від легкої скутості до болючих і сильних м’язових спазмів – або раптових скорочень м’язів – які не піддаються контролю людини і можуть спричинити мимовільне посмикування кінцівок.
М’язи можуть бути вражені в будь-якому місці, але при РС спастичність і спазми найчастіше спостерігаються у руках, ногах, тулубі та спині.
Існує два типи спастичності. Спастичність згиначів зазвичай включає м’язи на задній частині верхньої частини гомілки, підколінні сухожилля, а іноді м’язи у верхній частині верхньої частини стегна, згиначі стегна. При спастичності згиначів м’язи мимоволі стискаються у напрямку до грудей, ускладнюючи випрямлення стегон і колін.
Спастичність розгиначів включає м’язи спереду та всередині верхньої частини гомілки, квадрицепси та аддуктори – тобто, м'язи, які здійснюють приведення кінцівки або її частин. Цей вид спастичності змушує хворого тримати стегна і коліна прямо, а ноги дуже близько одна до одної або схрещеними в щиколотках.
Раптові рухи або зміни положення можуть посилити спастичність при розсіяному склерозі, поряд із екстремальними температурами, вологістю, інфекціями, незручним одягом – наприклад, тісним взуттям – та певними процедурами. Це ускладнення при РС лікується за допомогою спеціальних препаратів та фізіотерапії.
Спастичність у пацієнтів із РС як правило, є тяжким проявом цієї хвороби, що сприяє втраті працездатності, спричиняючи порушення ходи, падіння, втому, спазми, порушення сну, біль і потенційно прискорюючи час до виникнення залежності від інвалідного візка. Таке збільшення інвалідизації та залежності може призвести до соціальної ізоляції та депресії, серцево-судинних захворювань, фіброзу м’язів та контрактури суглобів із вторинним ураженням шкіри, інфекцією та смертю. В одному з опитувань щодо якості життя людей з РС та спастичністю 20% учасників оцінили якість свого життя гіршим за смерть саме через наявність спастичності.
Визначення ступеня вираженості спастичності при РС
Оскільки спастичність є важливим фактором, що впливає на стан пацієнтів та перебіг РС, виявлення цього прояву хвороби та визначення ступеня його вираженості має велике значення для її лікування.
Найбільш поширена клінічна оцінка спастичності при РС є складовою стандартного неврологічного обстеження. Більш специфічні клінічні шкали для вимірювання спастичності включають шкалу Ешворта, модифіковану шкалу Ешворта, шкалу Тард’є та модифіковану шкалу Тард’є, а також маятниковий тест.
Шкала Ешворта (ШЕ) та Модифікована шкала Ешворта (МШЕ) є найбільш поширеними методами для оцінки спастичності, що застосовуються у клінічній практиці, та найбільш поширеними методами оцінки, що використовуються в наукових дослідженнях. Ці шкали схожі на оцінку тонусу під час неврологічного обстеження, хоча, на відміну від неврологічного обстеження, яке оцінює тонус м’язів як знижений або підвищений, ШЕ та МШЕ оцінюють тонус як нормальний або підвищений.
Шкала Тард’є (ШТ) та її різні модифікації (МШТ) оцінюють реакцію м'язів на розтягнення з заданими швидкостями та враховують опір пасивним рухам як на незначній, так і на підвищеній швидкості. Суб'єкт розташовується на спині для перевірки спастичності в нижніх кінцівках. Кожен суглоб пасивно рухається з трьома різними швидкостями: V1 = якомога повільніше, V2 = швидкість падіння кінцівки проти сили тяжіння, і V3 = якнайшвидше переміщення кінцівки. Спастичність оцінюється на основі якості стійкості до цього руху та кута, де цей опір виникає.
Маятниковий тест описує спастичність, візуально оцінюючи реакцію м’яза на раптове розтягнення, накладене силою тяжіння, та результуючі коливання між згинанням та розгинанням. Маятниковий тест найчастіше застосовується до м’язів-розгиначів колінного суглоба (квадрицепси), але також може застосовуватися до інших великих суглобів, таких, наприклад, як ліктьовий суглоб. Для проведення маятникового тесту на розгиначах колін пацієнта поміщають у напівлежаче або лежаче положення на спині, коліно стоїть на краю оглядового столу. Лікар піднімає ногу пацієнта, а потім дозволяє нозі вільно опускатися і розхитуватися, оцінюючи свободу та легкість рухів; однак загально прийнятої шкали для такої оцінки не існує. Якщо пацієнт правильно розміщений на оглядовому столі, обидві ноги можна перевірити одночасно, що дозволяє проводити пряме порівняння між нижніми кінцівками.
Для визначення ступеня вираженості спастичності при РС також широко застосовують інформацію, отриману від самих пацієнтів.
Крім цього, був розроблений ряд інструментальних вимірювань спастичності, включаючи інструментальні версії шкали Тард’є та маятникового тесту, а також електроміограму та застосування ультразвуку. Незважаючи на те, що такі удосконалені методи забезпечують більшу точність, їх використання обмежується потребою в складному обладнанні, необхідності відповідної підготовки персоналу, часі та підтвердженні адекватності. Специфічні анкети для опитування, розроблені для визначення спастичності у пацієнта на основі його відповідей, доступні кількома мовами і мають підтвердження достатньої достовірності.
Методи лікування спастичності при РС
За допомогою різних стратегій лікування можна зменшити прояви спастичності. А коли спастичність зменшується, це, в свою чергу, підвищує якість життя пацієнта, дозволяє йому бути сильнішим та рухатися вільніше. Втомлюваність також зменшується, оскільки рухи не вимагають надмірних зусиль. Покращується й координація, оскільки м’язи працюють разом ефективніше.
Для зменшення наслідків спастичності можна використовувати кілька стратегій. Спочатку слід позбутися будь-яких інших проблем, які піддаються лікуванню і які можуть сприяти цьому симптому. Наприклад, якщо людина відчуває біль, окремий від спастичності – можливо, від інфекції або рани на шкірі – це може погіршити тонус м’язів. Лікування подібних основних захворювань може допомогти зменшити спастичність.
Існує кілька варіантів лікування спастичності і пацієнтам, як правило, призначають більш ніж один метод лікування одночасно. Результати наукових досліджень свідчать, що ефективно полегшують симптоми та покращують якість повсякденного життя хворих наступні методи лікування.
Нехірургічні методи лікування
- Фізична терапія. Вправи на розтяжку та зміцнення, зосереджені на великих групах м’язів для поліпшення обсягу рухів та рухливості.
- Ерготерапія. Вправи, спрямовані на малі групи м’язів для покращення сили та координації, що дозволяє покращити виконання щоденних завдань. Логопедичну терапію можуть отримувати також ті пацієнти, спастичність яких вплинула на їхнє мовлення.
- Накладення гіпсової пов’язки та шинування. Цей метод запобігає мимовільним спазмам і зменшує стягування м’язів.
- Пероральні ліки. Пероральні препарати використовуються в поєднанні з іншими методами лікування. Пероральні ліки застосовуються лише в тому випадку, якщо симптоми заважають щоденному функціонуванню або сну.
- Ін'єкції ботулінічного токсину (ботокс). Ін'єкції ботоксу можна використовувати для паралізації спастичного м'яза, що не дає йому скорочуватися. У невеликих кількостях ботокс вводять у ретельно підібрані місця, визначені на основі схеми спастичності. Дія ін’єкцій ботоксу може тривати до 12-16 тижнів, але протягом цього часу завдяки пластичності нервової системи утворюються нові нервові закінчення, і далі м’язи втрачають здатність гальмуватися ботоксом. Крім того, хоча ботокс може бути дуже корисним, існують обмеження щодо кількості ін’єкцій.
Хірургічні методи лікування
- Інтратекальні інфузії баклофену за допомогою імплантованого насоса (ІТБ). Насос можна хірургічно помістити в черевну порожнину пацієнта, що дасть можливість вводити стабільну дозу баклофену безпосередньо в спинномозкову рідину. Це дозволяє значно зменшити спастичність і біль із меншою кількістю побічних ефектів порівняно з прийомом баклофену перорально. ІТБ повинна розглядатися лише у крайніх випадках спастичності. Було встановлено, що вона є найбільш ефективною при лікуванні спастичності в нижніх та верхніх кінцівках.
- Селективна спинна ризотомія (ССР). Спастичність може бути спричинена дисбалансом електричних сигналів, що надходять до м’язів-антагоністів. ССР врівноважує електричні сигнали, що надходять до спинного мозку, завдяки перерізанню селективних нервових корінців. Цей метод застосовується лише при сильній спастичності ніг. Якщо правильно і точно визначити проблемні нервові корінці, їх розрізання зменшить ригідність м’язів, зберігаючи при цьому інші функції. ССР найчастіше застосовується у пацієнтів з церебральним паралічем.
Джерела:
https://www.nationalmssociety.org/Symptoms-Diagnosis/MS-Symptoms/Spasticity
